درمان وسواس با محوریت اکت

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

 

‏سرشناسه

:

عشوریون، مریم، ‏ ۱۳۵۳‌‌‌‌‏-

‏عنوان و نام پديدآور

:

‏ ‏ درمان وسواس با محوریت اکت (Act)  ‏ /( مریم عشوریون.

‏مشخصات نشر

:

‏ تهران: گنجور‏ ، ۱۴۰۰. 

‏مشخصات ظاهری

:

‏ ‏ ۱۰۵ ص. ‏ ؛ ۱۴×۲۱س‌م.

‏شابک

:

‏ ‏  ۳۰۰۰۰۰ ریال : 2-60-7726-622-978

‏وضعیت فهرست‌نویسی

:

‏ فیپا

‏یادداشت

:

‏ ‏ کتابنامه: ص. [۹۷- ۱۰۵] .  

‏موضوع

:

‏ وسواس — درمان

‏موضوع

:

‏ Obsessive-compulsive disorder — Treatment

موضوع

:

درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد

موضوع

:

‏ Acceptance and commitment therapy

‏موضوع

:

‏ شناخت‌درمانی

‏موضوع

:

‏ Cognitive therapy

‏موضوع

:

‏ درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد– ایران

‏موضوع

:

‏ Acceptance and commitment therapy– Iran

‏موضوع

:

‏ وسواس — ایران — درمان

‏موضوع

:

‏ Obsessive-compulsive disorder — Treatment — Iran

‏موضوع

:

‏ شناخت‌درمانی — ایران

موضوع

:

‏ Cognitive therapy — Iran

‏رده بندی کنگره

:

‏    ۵۳۳ RC

‏رده بندی دیویی

:

‏ ‏   ۸۵۲۲۷۰۶۵۱/۶۱۶

‏شماره کتابشناسی ملی

:

‏ ۸۴۱۰۱۰۷

اطلاعات رکورد کتابشناسی 

:

‏  فیپا

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

 

 

پیشگفتار 11

مقدمه. 15

اختلال وسواسی- جبری… 25

افکار وسواسي.. 26

اعمال وسواسی.. 29

تشخیص اختلال وسواسی- جبری… 30

ملاک های تشخیصی اختلال وسواسی- جبری بر اساس DSM-5. 30

بررسی ملاک تشخیصی وسواس فکری (ملاک A) بر اساس DSM-5. 32

بررسی ملاک تشخیصی وسواس عملی بر اساس DSM-5. 35

شکل های اصلی وسواس…. 36

وسواس شست و شو و نظافت… 37

وسواس های عمدتا فکری… 37

شیوع اختلال وسواسی- جبری… 39

سیراختلال وسواسی- جبری… 39

هم ابتلایی ساير اختلالات در وسواس…. 40

پیامدهای کارکردی اختلال وسواسی- جبری… 42

وسواس در عصرهای مختلف… 43

نظریه های اختلال وسواسی- جبری… 45

دیدگاه روان پویشی در مورد اختلال وسواسی- جبری… 46

دیدگاه شناختی- رفتاری در مورد اختلال وسواسی- جبری… 46

دیدگاه زیست پزشکی در مورد اختلال وسواسی- جبری… 47

سبب شناسی اختلالات وسواسی- جبری… 47

عوامل روان پویشی.. 47

عوامل زیست شناختی.. 48

انتقال دهنده هاي عصبي.. 48

مطالعات تصویربرداری از مغز. 49

نوروايمونولوژي… 50

ژنتیک…. 50

عوامل رفتاری… 51

عوامل شناختی.. 51

عوامل روانی- اجتماعی.. 52

اختلال وسواسی- جبری و خانواده 53

درمان اختلال وسواسی- جبری… 54

دارو درمانی.. 54

رفتار درمانی شناختی.. 55

روان درمانی سنتی.. 57

جراحی مغز و اعصاب… 57

درمان های موج سوم رفتار درمانی.. 58

تحولات رفتاردرمانی شناختی: اکت و موج سوم رفتار درمانی.. 59

تعریف  درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد. 62

درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد. 63

مبنای فلسفی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد. 65

مبنای نظری  درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد. 67

آسيب شناسي رواني طبق رويکرد ACT.. 72

فرایند های اصلی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد. 74

پذیرش…. 75

گسلش شناختی.. 75

بودن در زمان حال.. 76

خود به عنوان زمینه. 77

ارزش ها 77

اقدام متعهدانه. 78

مفهوم سازي وسواس در درمان مبتني بر پذيرش و تعهد. 80

پذیرش تجربه ای در مقابل با اجتناب تجربه ای… 81

آمیختگی شناختی در مقابل گسلش شناختی.. 82

فقدان ارتباط با زمان حال در مقابل تجربه لحظه حال.. 84

خود به عنوان محتوا در مقابل خود به عنوان زمینه. 84

ارزش هاي نامشخص در برابر ارزش هاي مشخص….. 85

نافعالي يا تکانشگري در برابر عمل متعهدانه. 86

توصیف فرایندهای درمانی در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد. 86

مرحله اول: درماندگی خلاق.. 87

مرحله دوم: کنترل کردن مشکل است نه راه‌حل.. 88

مرحله سوم: گسلش….. 89

چهارمین مرحله: خود به‌عنوان زمینه. 90

پنجمین مرحله درمان: تمایل به‌عنوان اقدامی انتخاب‌شده 92

مرحله ششم درمان: ارزش‌ها، اهداف و اقدام متعهدانه. 93

سخن پایانی.. 95

منابع و مآخذ. 97

منابع فارسي.. 97

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکتچاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

 

پیشگفتار

اختلال وسواس فکري- عملی از دیدگاه بالینی یک اختلال ناهمگن، مزمن، نوروتیک و ناتوان کننده است که از دیرباز مورد توجه روانپزشکان و روانشناسان بوده است. در طی سال هاي اخیر این اختلال توجه زیادي را به خود جلب کرده و موضوع مطالعات متعددي قرار گرفته است. علت اصلی این توجه را می توان به افزایش شیوع این اختلال طی سه دهه گذشته نسبت داد.  تحقیقات مختلف نشان داده اند که همپوشی قابل ملاحظه اي بین اختلال وسواس فکري و دیگر اختلالات روانی وجود دارد(سادوک و سادوک، 2007، ترجمه پورافکاری، 1389). شيوع اختلال وسواس- جبري تدريجي است اما اين سير صعودي و گرايش به مزمن شدن دارد و باعث افت عملكرد اجتماعي،تحصيلي و خانوادگي مي شود. در حقيقت مطالعات نشان داده اند كه كيفيت زندگي شان پايين تر از افراد بدون اختلال وسواسي – جبري است و حتي پايين تر افرادي با مشگلات جسمي نيز هست (مازليس[1]، ركتور[2]، ريچر[3] ،2003).

  بر حسب پژوهش(بابز،گونزالس، باسكاران، ارانگو، سيز، بوسونو، 2001)، 67 %افراد مبتلا به اختلال وسواس فكري – عملي اسيب در عملكرد تحصيلي، شغلي،و اجتماعي و خانوادگي شان را گزارش مي كنند. بسياري از افراد مبتلا به اختلال وسواس فكري-عملي ميزان بالايي از اسيب اجتماعي و بيكاري نشان ميدهند و هرگز ازدواج نكرده اند يا طلاق گرفته اند (گراب[4]،  ميير[5]، هپك[6]، فريبرگر[7]، دلينگ[8]، جان[9] ، 2000).

از عوامل ديگر سهيم در مسايل كيفيت زندگي بيماران وسواسي به همراه داشتن افسردگي با وسواس است. اختلال افسردگي اساسي و افسرده خويي به شدت كيفيت زندگي افراد را تحت تاثير قرار ميدهد. تقريبا يك سوم افراد وسواسي ملاك هاي اختلال افسردگي اساسي يا اقسرده خويي را دارند (مورتيز، رافر، فريك،كارو، مورفلد، جلينك، جاكوبسن،2005). همچنين موريتز[10]، رافر[11]، فريك[12]، كارو[13]، مورفلد[14]، جلينك[15] و جاكوبسن[16] (2015)، علاوه بر تاييد آسيب هاي خانوادگي و شغلي اين بيماران، نشان دادند بهبود كيفيت زندگي در بيماراني كه به درمان پاسخ مي دهند نسبت به بيماراني كه مقاوم به درمان هستند بالاتر است. لذا هر چه بهبود نشانه بيشتر باشد كيفيت زندگي نيز گرايش به بهبود دارد.

بابز[17]،گونزالس[18]، باسكاران[19]، ارانگو[20]، سيز[21]و بوسونو[22] (2001) در مطالعه‌اي كيفيت زندگي هشت گروه از بيماران را مقايسه كردند. نتايج انان نشان داد كه از اين هشت گروه،بيماران وسواسي و اسكيزوفرني پايين ترين ميزان كيفيت زندگي را به طور كلي داشتند و عملكرد اجتماعي و شغلي در بيماران وسواسي بيشتر از همه اسيب ديده بود.  بنابراين چون افت عملكرد فرد افت عملكرد خانواده و جامعه را به دنبال دارد مي طلبد در اين حوزه فعاليتهاي علمي و پژوهشي بيشتري انجام شود.

بنابراین تبیین اثربخش بودن درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر نشانه‌های وسواس بخصوص وسواس فکری و وسواس عملی شستشو سبب استفاده از این درمان در افراد مبتلا به این اختلالات می گردد. همچنین اگر تفاوت برجسته‌ای در درمان اکت وسواس شستشو و وسواس فکری وجود داشته باشد می توان در درمان این اختلال ها بیشترین تمرکز درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش را بر اختلالی که بیشتر بر آن تاثیر گذار بوده است قرار داد. اختلال وسواسی-جبری اختلالی مزمن است که بر عملکرد اجتماعی، خانوادگی و تحصیلی بیمار تأثیر گذاشته و منجر به آسیب معناداری در زندگی فردی و اجتماعی او می گردد. بنابراین بایستی مراقبت های ویژه ای در جهت سلامت جسمی و روانی افراد مبتلا به این اختلال اندیشیده شود و در صورت بروز شواهدی بر مشکلات رفتاری از راهبردهای کاربردی و مؤثر در جهت ارتقاء سلامت فرد استفاده شود. بنابراین در صورت اثر بخش بودن درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر زندگی و سلامت روان بیماران مبتلا به اختلال وسواس شستشو و وسواس فکری می توان این درمان را برای سایر بیماری های مزمن که در آنها سلامت روان به شدت مختل می شود استفاده کرد. همچنین از نتایج حاصل از این پژوهش می توان در مراکز بهداشت روانی، مراکز خدمات خانواده و مراکز مشاوره و روانشناختی برای کمک به بهبود عملکرد افراد مبتلا به این اختلال ها استفاده کرد.

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

مقدمه

با توجه به این­که بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- جبری  نقص های زیادی در زمینه­ی روابط زناشویی نشان می دهند، به نظر می رسد درمان­هایی که این موضوع را آماج درمانی قرار می دهند، شاید بتوانند از کارایی لازمه در کاهش نشانه های این اختلال بر خوردار باشند. در این میان، درمان های موج سوم رفتاردرمانی این ویژگی را دارند

در موج سوم روان درماني ها، عقيده بر اين است كه شناخت ها و هيجانات را بايد در بافت مفهومي پديده ها در نظر گرفت. به همين دليل، به جاي رويكردهايي مانند درمان شناختي – رفتاري  كه شناخت ها و باورهاي ناكارآمد را اصلاح كرده تا هيجانات و رفتارها اصلاح شود، در اينجا به بيمار آموزش داده مي شود كه در گام اول هيجانات خود را بپذيرد و زندگي در اینجا و اکنون از انعطافپذيري روان شناختي بيشتري برخوردار شود.  به همين دليل در اين درمان ها فنون شناختي- رفتاري سنتي را با ذهن آگاهي  تركيب مي كنند و به جاي چالش با شناخت ها، بر آگاهي و پذيرش افراد از احساسات و هيجان‌ها و شناخت ها و رفتارها تاكيد دارند (هيز[23]، لوما[24] و باند[25]، 2006).

اختلال وسواسی- جبری[26] در  پنجمين راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی به عنوان یک طبقه ی مجزا آورده شده است که در آن فرد افکار، تصاویر ذهنی یا تکانه های مزاحم و تکرار شونده ای را تجربه می کند که افکار وسواسی تعریف می شوند رفتارهاي تكرار شونده بعدي كه هدفشان كاهش اضطراب همراه با افكار وسواسي است، اعمال وسواسي خوانده مي شوند. این اختلال از اختلالات رفتاری ناتوان کننده است که موجب ناراحتی چشمگیر فرد مبتلا می شود. اختلال وسواسی- جبری دو عنصر مهم و گاهی مستقل دارد: وسواس و اجبار. این وسواس ها یا اجبارها وقت گیرند، باعث پریشانی قابل توجهی می شوند و باعث کاهش عملکرد مطلوب روزانه فرد می‌شوند(گنجي، 1392).

 فرد مبتلا به وسواس فکری دارای فکر، میل شدید، یا تصور عود کننده و مداومی است که فرد آن را به صورت مزاحم یا ناخواسته تجربه می کند. افراد سعی می کنند این وسواس فکری را نادیده بگیرند یا متوقف کنند، یا می‌کوشند آن را با پرداختن به فکر یا عملی دیگر بی اثر کنند. فکر یا عملی که فرد از آن استفاده می کند تا وسواس فکری را بی اثر سازد، وسواس عملی نامیده می شود، رفتار یا عمل ذهنی مکرری که بر طبق مقررات خشک انجام می گیرد به طوری که فرد احساس می کند مجبور به انجام دادن آن است.با این حال، وسواس های عملی لزومی ندارد که با وسواس‌های فکری همایند باشند (هالجین[27] و ویتبورن[28]، 2008، ترجمه سیدمحمدی، 1393).

ویژگی عمده این وسواس ها و اجبارها لذت بخش نبودن آنها برای فرد مبتلا می باشد. ولی بیمار به نشخوار افکار و تکرار اعمال ادامه می دهد تا شاید از ناراحتی هایی که برای او بوجود می آید کاسته شود. بیماران وسواسی در آغاز بیماری ممکن است مقاومت هایی در برابر افکار و اعمال وسواس از خود نشان دهند ولی با پیشرفت و نفوذ بیماری در موارد شدید، فرد مبتلا مدت زیادی از وقت روزانه خود را صرف اشتغال ذهنی یا رفتارهای وسواسی خود می نماید که تنش و اضطراب ناشی از این عملکرد غیر مفید، شرایط زندگی اجتماعی، خانوادگی و فردی او را تحت تأثیر قرار داده و گاهی مختل می کند (کاپلان[29] و سادوک[30]، 2004، ترجمه پورافکاری، 1389).

ملاکهای تشخیصی برای اختلال وسواس فکری و عملی حاکی از آن هستند که افکار و اعمال وسواسی باعث پریشانی قابل ملاحظه می شوند، وقت‌گیر هستند و با عملکرد روزانه فرد تداخل دارند. همچنین، فرد مبتلا به وسواس، تا اندازه ای تشخیص می دهد که افکار و اعمال وسواسی او غیرمنطقی هستند. وسواس میزان شیوع یکسانی در زن و مرد دارد و میزان شیوع آن در طول عمرحدود 5/2 درصد می باشد (ایزدی و عابدی، 1392). شیوع اختلال معمولاً تدریجی است و بیشتر در اوایل نوجوانی و یا اوایل بزرگسالی و پس از یک رویداد استرس زا ظاهر می شود. حدود 5/2 درصد مردم در مرحله ای از زندگی خود به این اختلال دچار می شوند اختلال وسواس شستشو شایع ترین تابلوی بالینی اختلال وسواسی-  جبری است (دیسیلیوا[31] و راچمن[32]، 1999)

با توجه به شيوع نسبتا بالاي اختلال وسواسي-جبري مي توان گفت كه شناخت و اطلاع از فراواني و تنوع علايم آن مي تواند به تشخيص و شناخت دقيق تر اين اختلال كمك كند و اهداف درماني را مشخص تر نمايد. محققان از طریق آزمایشهای بالینی مطالعات تصویربرداری عصبی و روشهای بررسی ژنها به این نتیجه رسیده اند که اختلال وسواس یک پدیده زیست شناسی ناهمگن است چرا که با بررسی بر روی جمعیتهای مختلف توانسته اند انواع مختلف وسواس را شناسایی كنند)رودگرز[33]،گروس، 2015).

از آنجا که اختلال وسواس/ اجبار باعث افت عملکرد و پریشانی در فرد و خانواده اش می شود لازم و ضروري است که تحقیقات در زمینه های مختلف انجام بشود. پيشينه باليني مربوط به درمان اختلال وسواس فكري –عملي حاكي از ان است كه درمان شناختي رفتاري با تمركز بر مواجهه و جلوگيري از پاسخ اولين و بهترين راه براي درمان اين اختلال است البته استفاده از دارو سير درمان را كوتاه تر مي كند. اما با اينحال بيماراني هستند كه يا درمان نشده اند و يا سود كمي از درمان برده اند كه اين موضوع باعث افت عملكرد و پايين امدن كيفيت زندگي آنها مي شود. تعدادي از بيماران اضطراب و پريشاني ناشي از مواجهه را نمي توانند تحمل كنندكه اين منجر به ادامه ندادن به جلسات و يا فرار از تكاليف رفتاري ميشودو در نهايت فرد مقاوم به درمان مي شودو بيمار در شرايط بسياآزارنده اي قرار مي گيرد از يك طرف با افكار وسواسي آزارنده و از يك طرف با اعمال وسواسي وقت گير و طاقت فرسا روبه رو است. لذا در چنين شرايطي بايد علاوه بر بررسي كفايت درمانهاي انجام شده و تبحر درمانگر به انجام گزينه هاي درماني ديگري كه نقاط ضعف درمان هاي قبلي پوشش دهد، فكر كرد. از لحاظ اماري درمان روان شناختی  برای وسواس  مواجهه و جلوگیری از پاسخ، بین 60 تا 85% می باشد اما این درمان بدون محدودیت نیست.  15-40% به مواجهه جواب نمی دهند. 25% افراد مواجهه را رد می کنند. 2تا 13% دیگر نیز در طول درمان، درمان را رها می کنند (ایزدی، عسگری، نشاط دوست و عابدی، 1390).

 در پاسخ به این محدودیتها نظریه های شناختی وسواس پا به عرصه گذاشتند متأسفانه با این که توافق زیادی وجود دارد مبنی بر اینکه بعد شناختی عمده ای در وسواس دخیل است، اما مداخلات شناختی چه به تنهایی و چه در ترکیب با مواجهه از مواجهه مؤثرتر نبوده اند( ایزدی، عسگری و همکاران، 1390). سوکمن[34] ،ابراموويتز[35]،كالاماري[36]، ويلهلم[37]، مك كي[38] (2005) معتقدند که 50% بیماران به خوبی به درمان شناختی – رفتاری پاسخ نمی دهند و 50-25% اصلاً بهبود نمی یابند و 25% دیگر درمان را ترک یا رها می کنند و برخی از برآوردها حاکی از آن است که بالای 40% افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری – عملی که درگیر اشکال مختلف درمان شده اند سود يارضایت بخشی را تجربه نکرده اند (راچ، بر، جنيك،1996).

در میان مداخلات درمان شناختی- رفتاری بیماری های رواني، دو روش درماني به شدت متقابل برای چگونگی رفتار با تجارب روانی ارائه شده است. از یک طرف، مدل شناختي که تجارب روانی را به چالشی می کشانند و در طرف دیگر مدل های جدیدی مانند  درمان مبتني بر پذيرش و تعهد، رفتار درماني ديالكتيك ،زوج درماني رفتاري يكپارچه وذهن اگاهي مبتني بر شناخت درماني وجود دارند که توجه و پذیرش تجارب روانی را به عنوان یک فرایند طبیعی از ذهن در نظر می گیرند و دوباره رفتار را مورد توجه قرار می دهند اين یک فرم جدیدتر از درمان است که یک دیدگاه متفاوت در قانون شناختی در تأثیر درمان بر نشانه های روانی و نتیجه عملکردی گسترده تر اختیار کرده است این درمانها بر قانون های رفتاری و زمینه ای مانند پذیرش تجربه ای تأکید دارد ( ویلارداگ[39]، هيز[40]، اتکینز[41]، برسی[42] و کامبيز[43]، 2013).

 از اين درمانها، درماني كه توجه باليني بيشتري در چند سال گذشته دريافت كرده است، درمان مبتني بر پذيرش و تعهد است. درمان مبتني بر پذيرش و تعهد يك شكل از درمان شناختي رفتاري مبتني بر زمينه گرايي عملكردي است و ريشه در نظريه جديدي در مورد زبان و شناخت دارد كه نظريه چهارچوب رابطه هاي ذهني مي نامند. درمان مبتني بر پذيرش و تعهد شش فرآيند مركزي دارد كه منجر به انعطاف پذيري روان شناختي مي شوند. اين شش فرآيند كه در عبارتند از: پذيرش در مقابل اجتناب، گسلش در مقابل آميختگي شناختي، خود به عنوان زمينه در مقابل خود مفهوم سازي شده، ارتباط با زمان حال در مقابل غلبه گذشته و آينده مفهوم سازي شده، تصريح ارزشها در مقابل عدم صراحت ارزشها و ارتباط با آنها و تعهد در مقابل منفعل بودن (هيز، ويلسون[44]، گيفورد[45]، فولت[46]، استروسال[47]، 1996).

در مفهوم‌سازي كه درمان مبتني بر پذيرش و تعهد از اختلال وسواس فکری وعملی دارد، فرآیندهای هدف عبارتند از اجتناب تجربه‌اي، آميختگي شناختي، دلبستگي به خود مفهوم سازي شده، فقدان ارتباط با زمان حال، ارزشهاي نامشخص و عدم مشاركت در فعاليتهاي ارزشمند مي باشد. اين فرآيندها همگي منجر به انعطاف ناپذيري روانشناختي مي شوند. هدف درمان این است که به جای اینها، فرآیندهای پذیرش، گسلش، خود به عنوان زمينه، ارتباط با زمان حال، تصريح ارزشها و مشاركت در فعاليتهاي ارزشمندجايگزين شوند و ايجاد تغيير در رفتار فرد شود. كه همه اينها انعطاف پذيري روانشناختي را حمايت مي كنند در حقيقت زماني كه فرد شديدا در چرخه اجتناب تجربه‌اي، آميختگي شناختي‌گير كند، دچار انعطاف‌ناپذيري روانشناختي شده است. اجتناب تجربه اي با بسياري از فرايندهاي آسيب شناختي مثل اختلالات اضطرابي همبستگي بالايي دارد و هدفي مركزي در درمان مبتني بر پذيرش و تعهد مي باشد. در واقع فرايند هاي درمان به بيمار ياد مي دهد از كنترل فكر دست بكشند از افكار مزاحم جدا شوند و فقط نظاره گر آنها باشند و خود مشاهده گر را تقويت كنند ارزشها را روشن و متعهدانه در جهت آنها حركت كنند و در نهايت بسيار واضح و روشن است كه درمان مبتني بر پذيرش و تعهد در پي ايجاد تغيير در زمينه هايي است كه ايجاد اسيب در فرد كرده مي باشد و هيچ محتواي شناختي، هيجان يا احساس فيزيولوژيكي خاصي را مخاطب قرار نمي دهد ( توهینگ[48]، 2008). 

اختلال وسواسی- جبری در  پنجمين راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی به عنوان یک طبقه ی مجزا آورده شده است که در آن فرد افکار، تصاویر ذهنی یا تکانه های مزاحم و تکرار شونده ای را تجربه می کند که افکار وسواسی تعریف می شوند رفتارهاي تكرار شونده بعدي كه هدفشان كاهش اضطراب همراه با افكار وسواسي است، اعمال وسواسي خوانده مي شوند. از آنجا که اختلال وسواس/ اجبار باعث افت عملکرد و پریشانی در فرد و خانواده اش می شود لازم و ضروري است که تحقیقات در زمینه های مختلف و به خصوص درمان این اختلال انجام شود. از میان انواع درمان ها، درماني كه توجه باليني بيشتري در چند سال گذشته دريافت كرده است، درمان مبتني بر پذيرش و تعهد است. درمان مبتني بر پذيرش و تعهد يك شكل از درمان شناختي رفتاري مبتني بر زمينه گرايي عملكردي است و ريشه در نظريه جديدي در مورد زبان و شناخت دارد كه نظريه چهارچوب رابطه هاي ذهني مي نامند. درمان مبتني بر پذيرش و تعهد شش فرآيند مركزي دارد كه منجر به انعطاف پذيري روان شناختي مي شوند. اين شش فرآيند كه در عبارتند از: پذيرش در مقابل اجتناب، گسلش در مقابل آميختگي شناختي، خود به عنوان زمينه در مقابل خود مفهوم سازي شده، ارتباط با زمان حال در مقابل غلبه گذشته و آينده مفهوم سازي شده، تصريح ارزشها در مقابل عدم صراحت ارزشها و ارتباط با آنها و تعهد در مقابل منفعل بودن. بنابراین با بالا بردن اطلاعات و آگاهی این بیماران می توان به آنها کمک کرد تا به ماهیت بیماری خود پی برده واز بسياري از مسايل فردي و اجتماعي آنها كاسته و در نهايت احساس رضايت بيشتري از زندگي داشته باشند

 

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکتچاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

اختلال وسواسی- جبری

اختلال وسواسی- جبری  با وسواس فکری یا عملی یا هر دو مشخص می شود. وسواس های فکری[49] شامل افکار، تمایلات یا تصورات مکرر و پایداری هستند که به شکل مزاحم و ناخواسته تجربه می شوند، حال آنکه وسواس‌های عملی[50]، رفتارهای تکراری یا فعلیت های ذهنی تکراری هستند که فرد احساس می کند باید آنها را در پاسخ به یک وسواس فکری یا بر طبق قوانینی که باید به دقت اجرا شوند، انجام دهد. بعضی از اختلالات دیگر این گروه با مشغولیت های ذهنی و همچنین رفتارها  یا فعالیت های ذهنی تکراری در پاسخ به مشغولیت های ذهنی مشخص می شوند. سایر اختلالات این گروه به صورت رفتارهای تکراری معطوف به بدن (مثل کندن مو و خراشیدن پوست) و همچنین تلاش های تکراری برای کاهش یا توقف این رفتارها، مشخص می شوند (انجمن روانپزشکی آمریکا[51]، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران).

اختلال وسواسی- جبری و اختلالات مرتبط شامل اختلال وسواسی- جبری (OCD)، اختلال بدریخت انگاری بدن، اختلال ذخیره سازی، اختلال کندن مو، اختلال خراشیدن پوست، اختلال وواسی- جبری و اختلالات مرتبط ناشی از مواد/ دارو، اختلال وسواسی جبری و اختلالات مرتبط معین دیگر و اختلال وسواسی جبری  و اختلالات مرتبط نامعین (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران).

اختصاص یک طبقه مجزا در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم[52] به اختلالف وسواسی- جبری و اختلالات مرتبط، بازتاب وجود شواهد روزافزونی از ارتباط این اختلالات با هم بر اساس اشتراکات تشخیصی و همچنین بهره های بالینی استکه از هم گروه کردن این اختلالات در یک طبقه، حاصل می شود. بالینگران به غربالگری و جستجوی این بیماری ها در مبتلایان به هر یک از این اختلالات تشویق می‌شوند و از همپوشانی بین آنها هم آگاه می گردند. در عین حال تفاوت‌های مهم در افتراق تشخیصی و رویکردهای درمانی آنها هم وجود دارد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

افکار وسواسي

افكار وسواسي بر اساس ديدگاه نظري پژوهشگران به شيوه هاي مختلفي تعريف شده اند. در ابتدا و تا زمان ظهور نظريه هاي پزشكي در قرن 19، پديده فكر وسواسي به عنوان تجارب مذهبي منحرف شناخته مي شد. شايد اسكوئيرول[53]  اولين فردي باشد كه نمونه اي از اختلال وسواس فكري و عملي را در سال 1938  توصيف كرده است، گرچه واژه فكر وسواسي به مورل[54] در سال 1866 نسبت داده مي شود (بلک[55]،1974).

در سال 1878 نورولوژيست آلماني، كارل وستفال[56]، يكي از كامل ترين تعريف ها را از افكاروسواسي ارائه كرد. بر اساس اين تعريف، در افكار وسواسي، فرد نسبت به ايده هايي كه برخلاف اراده وي هستند و به سختي كنترل يا بازداري مي شوند هشياري دارد، اما آنها را طبيعي و جزء ويژگي‌هاي خود نمي داند (بلک،1974).

تعاريف معاصر از افكار وسواسي، بر درجات مختلف پنج ويژگي اصلي فكر وسواسي، تاکید دارند. يكي از مهمترين ويژگي هاي افكار وسواسي، ماهيت مزاحم[57] آنهاست. گرچه افكار وسواسي اغلب با متغيرهاي محيطي برانگيخته مي شوند(مثلاً لمس يك دستگيره، باعث افكار آلودگي مي شود)، ولي برخلاف اراده فرد به طور ناخوانده وارد آگاهي هشيار مي شوند. وقوع افكار وسواسي، با تسخير منابع توجه، مانع از فعاليتهاي جاري فرد مي شود. محتواي فكر وسواسي نيز بيشتر به خاطر اثرات منفي مربوط به وقوع افكار وسواسي، براي فرد غيرقابل قبول است. بين ميزان ناراحتي ايجاد شده توسط فكر مزاحم، و غيرقابل قبول بودن ادراک شده آن رابطه نزديكي وجود دارد (پاركينسون[58] و راچمن[59]، 1981). غيرقابل قبول بودن يا پريشاني، مي تواند از اذيت خفيف تا اضطراب يا پريشاني شديد متغير باشد.

مقاومت ذهني[60] يكي ديگر از نشانه هاي افكار وسواسي است. فرد احساس مي كند مجبور است با فكر وسواسي مقابله كند تا از طريق راهبردهاي مختلف كنترل مانند اطمينان طلبي، اجتناب، دليل تراشي، حواسپرتي، آيين‌هاي وسواسي و خنثي سازي، جلوي تسلط هشيارانه آن را بگيرد. هرچند ميزان مقاومت در برابر فكر وسواسي متفاوت است، معمولاً افراد براي چشم پوشي، بازداري يا خنثي سازي فكر مزاحم ناراحت كننده تلاش مي كنند. تمايل به خلاصي ذهن از فكر وسواسي، به اين باور مربوط مي شود كه اگر فكر وسواسي با موفقيت تمام نشود، پيامدهاي نامطلوب و حتي تهديدكننده اي براي خود فرد يا ديگران رخ خواهد داد. علي رغم انگيزه اي كه فرد براي مقاومت پيدا كرده، معمولاً در اِعمال كنترل مورد علاقه خود بر فكر وسواسي، شكست مي خورد و اين شكست باعث تشديد حس كنترل ناپذيري ا فكار مي شود (كلارک، 2004).

ويژگي آخر يعني خودناپذيري[61]، به ميزان مغايرت محتواي فكر وسواسي با ارزش هاي اصلي، ايده آل ها و اسنادهاي اخلاقي فرد، اشاره دارد. افكار مزاحم خارج از حيطه ارزشهاي خود تلقي مي شوند؛ آنها فكر، تصوير ذهني يا تكانه‌اي كه فرد از خودش انتظار دارد نيستند و بنابراين فكر وسواسي ديدگاه فرد را نسبت به خودش، تهديد مي كند (پوردون[62]، 2001).

اعمال وسواسی

اعمال وسواسي، رفتارهاي تكراري (مثل شستن، وارسي كردن، نظم و ترتيب دادن) يا اعمال ذهني (مثل دعا خواندن، شمارش، عبارتهاي تكراري) هستند كه براي كاهش اضطراب يا جلوگيري از برخي پيامدهايي كه فرد از وقوع آنها مي ترسد، انجام مي شوند. در بيشتر موارد افراد ميلي را براي انجام عمل وسواسي احساس مي كنند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

عمل وسواسي فقط تا اندازه اي براي فرد قابل قبول است و بيشتر به عنوان پاسخي افراطي يا اغراق آميز تلقي مي شود. در شرايط خنثي سازي، فرد حتي ممكن است بپذيرد كه عمل وسواسي بي معنا يا غير منطقي است. اين امر باعث مقاومت ذهني مي شود به طوري كه فرد انجام عمل وسواسي را به تأخير مي اندازد، يا آن را طول مي دهد، اما نهايتاً ميل به انجام عمل وسواسي آنقدر شديد مي شود كه فرد در برابر فشار براي اجراي عمل وسواسي تسليم مي‌شود. بسياري از افراد مبتلا به وسواس نهايتاً دست از منازعه يا كشمكش با عمل وسواسي برمي دارند و در برابر آن هيچ مقاومتي نشان نمي دهند يا صرفاً مقاومت اندكي نشان مي دهند (فوآ و كوزاک، 1995).

افكار و اعمال وسواسي از نظر كاركردي به هم مربوطند. به طور كلي افكار وسواسي باعث اضطراب مي شوند، در حالي كه عمل وسواسي مربوط به آن، براي كاهش اضطراب انجام مي شود. اكثر بيماران مبتلا به وسواس، هم افكار و هم اعمال وسواسي دارند (آبراموويتز[63]، لاكي[64] و ويتون[65]، 2009).

تشخیص اختلال وسواسی- جبری

تشخیص وسواس بر مبنای معاینه و بررسی روان پزشکی یا روان شناختی، تاریخچه علایم و شکایت های بیمار و نیز میزان تداخل علایم در کارکرد روزمره، صورت می گیرد. بر اساس ماهیت، مدت و فراوانی علایم، وسواس از سایر بیماری ها و علایم مشابه افتراق داده می شود (هایمن[66] و پدریک[67]، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

 ملاک های تشخیصی اختلال وسواسی- جبری بر اساس DSM-5

  1. وجود وسواس های فکری یا عملی یا هر دو.

وسواس های فکری در موارد (1) و (2) در زیر تعریف شده اند:

  • افکار، تمایلات یا تصورات ذهنی مکرر و پایداری که در دوره ای از اختلال، به شکل مزاحم و ناخواسته تجربه شده و در اکثر افراد موجب اضطراب یا ناراحتی عمده گردند.
  • فرد تلاش می کند این افکار، تمایلات یا تصورات را نادیده گرفته یا سرکوب کند یا با پرداختن به افکار و فعالیت های دیگر (مثل انجام یک وسواس عملی)، خنثی سازد.

وسواس های عملی در موارد (1) و (2) در زیر تعریف شده اند:

  • رفتارهای تکراری (نظیر شستن دست، رعایت نظم و ترتیب، وارسی کردن) یا فعالیت های ذهنی (نظیر دعا کردن، شمردن، تکرار آهسته کلمات در سکوت) که فرد احساس می کند مجبور به اجرای آنها در پاسخ به یک وسواس فکری و یا بر طبق قوانینی که باید دقیقا انجام شوند.
  • این اعمال یا فعالیت های ذهنی با هدف پیشگیری یا کاهش اضطراب یا ناراحتی و یا با جلوگیری از بعضی رویدادها و وضعیت های هراس آور صورت می پذیرند. با این وجود اعمال و فعالیت های ذهنی مذکور رابطه واقع گرایانه ای با آنچه که قرار بوده خنثی یا جلوگیری شوند، ندارند یا به وضوح افراطی اند.
  1. وسواس های فکری یا عملی، وقت گیرند (بیش از یک ساعت در روز) یا موجب ناراحتی قابل توجه یا اختلال در کارکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه های مهم کارکردی می شوند.
  2. علائم وسواسی- جبری را نمی توان به تاثیرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل داروی مورد سوء مصرف، یک داروی تجویز شده) یا بیماری های طبی نسبت داد.
  3. علائم اختلال را نتوان با علائم یک اختلال روانی دیگر، بهتر توجیه کرد (نظیر نگرانی شدیدی که در اختلال اضطراب فراگیر دیده می شود، اشتغال ذهنی با ظاهر بدن، بدان گونه که در اختلال بدریخت انگاری بدن وجود دارد، اشکال در دور ریختن یا جدا شدن از متعلقات که در اختلال ذخیره سازی دیده می شود، رفتار قالبی که در اختلال رفتار قالبی وجود دارد، رفتارهای آیین مند در خوردن که در اختلالات خوردن مشاهده می شود و ….) (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران،1393).

بررسی ملاک تشخیصی وسواس فکری (ملاک A) بر اساس DSM-5

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (ویرایش پنجم) برخلاف راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (ویرایش چهارم)[68] که بر پایه ی چهار ویژگی تعریف کننده وسواس فکری مبتنی است، بر دو ویژگی استوار است: (1) افکار، تمایلات شدید یا تصویرهای ذهنی مکرر و مداومی که در دوره ای از اختلال، به شکل مزاحم و ناخواسته تجربه شده و در اکثر افراد موجب اضطراب یا ناراحتی چشمگیر می شوند. (2) تلاش برای نادیده گرفتن یا سرکوب کردن این افکار، تمایلات شدید یا تصویرهای ذهنی و یا خنثی کردن آنها با پرداختن به افکار یا فعالیت های دیگر (بلک[69] و گرنت[70]، 2013، ترجمه صفوری راد، 1393).

ملاک تشخیصی A1: واژه های مندرج در ملاک تشخیصی A1، تغییر یافته و از افکار، تکانه ها یا تصاویر ذهنی به افکار، تمایلات شدید یا تصاویر ذهنی مکرر و مداوم تبدیل شده اند.  هم تکانه و هم تمایل شدید، بیانگر ماهیت غیر ارادی (از دست دادن کنترل) برخی افکار وسواسی هستند. مع هذا، تکانه به طور غیر مستقیم به موضوع اختلالات کنترل تکانه اشاره می کند که این خود می تواند تشخیص افتراقی را پیچیده سازد. برای مثال، فرد مبتلا به جنون دزدی، ممکن است وجود تکانه های مکرر را برای سرقت گزارش دهد، و لذا ملاک تشخیصی OCD به صورت بالقوه برآورده خواهد شد. تغییر واژه های مندرج در این ملاک تشخیصی، در کنار تدوین یک فهرست حذف در ملاک تشخیصی D، با هدف پیشگیری از مطرح کردن این تشخیص نادرست صورت گرفته است. نکته8 جالب آنکه، تمایل شدید از توصیف کننده‌های مورد استفاده در DSM-II بوده است. از این گذشته طبق تعریف DSM-IV از فکر وسواسی، این افکار، در دوره ای از اختلال و به شکل مزاحم و نامتناسب تجربه می شوند. در DSM-5، واژه نامتناسب به ناخواسته تبدیل شده است. با جایگزین کردن واژه ناخواسته به جای نامتناسب ، تلاش شده است تا مشکلات موجود در امر عملیاتی سازی کیفیت خود- ناهمخوان افکار وسواسی، برطرف شوند. در DSM-III، از عبارت خود- ناهمخوان برای بیان این باور استفاده شده بود که افکار وسواسی، غیرارادی بوده و بی معنی یا نفرت انگیز هستند. در DSM-III-IV، واژه بی معنی جایگزین خود- ناهمخوان شده بود. در DSM-IV، واژه بی معنی حذف شد زیرا این واژه می توانست تلویحا بیانگر از بین رفتن آزمودن واقعیت شده و در نتیجه سبب اشتباه شدن OCD با روان پریشی شود. به علاوه، واژه نامتناسب نیز می تواند بسته به فرهنگ، جنسیت و سن، تعاریف متفاوتی داشته باشد. استفاده از واژه ناخواسته در DSM-5 با هدف پرهیز از این تفاوت های اجتماعی و فرهنگی صورت گرفته است که می توانند سبب پیچیده تر شدن تشخیص شوند (بلک و گرنت، 2013، ترجمه صفوری راد، 1393).

آخرین تغییر ایجاد شده در تعریف DSM-5 از فکر وسواسی، همانا افزودن عبارت “در اکثر افراد” قبل از عبارت “ایجاد ناراحتی یا اضطراب چشمگیر” بوده است. داده های به دست آمده از چندین مطالعه بزرگ نشان می دهند که اگرچه اکثر افراد مبتلا به OCD، حداقل ناراحتی یا اضطراب متوسطی را در اکثر افکار وسواسی تجربه می کنند، ولی تمامی وسواس های فکری، سبب ایجاد ناراحتی یا اضطراب چشمگیر نمی شوند. به علاوه، برخی افراد که OCD را به مدت چندین سال تجربه کرده اند، همان سطح از اضطراب یا ناراحتی ناشی از وسواس هاس فکری خود که در آغاز بیماری شان تجربه می کرده اند را گزارش نمی کنند (بلک و گرنت، 2013، ترجمه صفوری راد، 1393).

ملاک تشخیصی A2: وجه مشخصه بسیاری از اختلالات DSM-5، رفتارها یا افکار تکراری است که باید از وسواس های فکری و عملی  افتراق داده شوند. این جمله که “فرد می کوشد افکار، تمایلات شدید یا تصاویر ذهنی وسواسی را نادیده انگارد یا آنها را سرکوب کند، و یا اینکه با انجام یک وسواس عملی، آنها را خنثی سازد”، نوعی پیوند کارکردی را میان وسواس های فکری و عملی فراهم می آورد. وجود این پیوند، به بالینگجر اجازه می دهد تا اکار OCD را از افکاری که در اختلالات اضطرابی مانند اختلال اضطراب فراگیر و به دلیل وجود وسواس های فکری یافت می شوند، افتراق دهد. اگرچه تمامی اف5راد مبتلا به OCD، وسواس های فکری و عملی را گزارش نمی کنند، ولی اکثریت قریب به اتفاق، آنها را گزارش می کنند (بلک و گرنت، 2013، ترجمه صفوری راد، 1393).

در DSM-5، دو ملاک تشخیصی DSM-IV از تعریف وسواس فکری حذف شده اند: 1) این افکار صرفا نگرانی های بیش از حد درباغره مشکلات زندگی واقعی نیستند. و 2) فرد مبتلا در می یابد که این افکار، زاییده ذهن خودی وی هستند. از این ملاک های تشخیصی در ابتدا برای افتراق دادن OCD از اختلال اضطاب فراگیر یا از اختلالات روانپریشی استفاده می شد. در DSM-5، به جای آنکه از این ملاک های تشخیصی برای تعریف نوعی وسواس فکری استفاده شود، این ملاک ها در ملاک تشخیصی D گنجانده شده اند (بلک و گرنت، 2013، ترجمه صفوری راد، 1393).

بررسی ملاک تشخیصی وسواس عملی بر اساس DSM-5

ملاک تشخیصی A1: وسواس هاس عملی، رفتارهای تکراری هستند که فرد احساس می کند مجبور به اجرای آنها است. جنبه ی حس اجبار این رفتار، بیانگر آن است که این رفتار، مطابق میل یا هدف یا عمدی نیست.

ملک تشخیصی A2: تعریف وسواس عملی، مستلزم آن است که انگیزه فرد برای انجام رفتار مورد نظر، همانا کاهش میزان یا پیشگیری از ناراحتی یا اضطراب همراه با یک فکر وسواسی باشد. این شرط که وسواس عملی مربوطه، باید با کاهش اضطراب یا ناراحتی ناشی از وسواس فکری طراحی شده باشد، به افتراق این رفتار از رفتارهای تکراری مشاهده شده در تیک ها یا رفتارهای قالبی کمک می کند.

این شرط که رفتار جبری مربوطه، باید با هدف کاهش حس منفی ایجاد شده توسط نوعی فکر وسواسی طراحی شده باشد نیز OCD را از سایر رفتارهای تکراری مشاهده شده در اختلالات تکانه ای یا اعتیادی افتراق می‌دهد. اجبار انگیزش بخشی که زمینه رفتارهای تکانه ای  یا اعتیادی است نیز معمولا لذت یا رضایتی است که از انجام آن رفتار حاصل می شود (بلک و گرنت، 2013، ترجمه صفوری راد، 1393).

شکل های اصلی وسواس

وسواس، چهره های متعددی دارد، اما الگوهای فکری و رفتاری که در مبتلایان این بیماری مشاهده می شود، به طور قابل ملاحظه و تردیدناپذیری در همه یکسان است. شایع ترین علائم مربوط به وسواس، عبارتند از: وارسی، شست و شو و نظافت، نظم و تکرار، اندوزش و عذاب وجدان. در برخی از مبتلایان وسواس، این گونه رفتارها حداقل در سطح آشکار، دیده نمی شود. این نوع وسواس ها را وسواس های در درجه اول فکری می نامند (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

در اینجا دو نوع از این وسواس ها که بیشتر شایع هستند توضیح داده می‌شوند:

وسواس شست و شو و نظافت

افرادی که بیش از حد به شست و شو و نظافت می پردازند، نگران آلودگی از طریق کثیفی، میکروب، ویروس و یا اجسام خارجی هستند. این افراد تقریبا همیشه با این وحشت زندگی می کنند که بر اثر این نوع آلودگی ها یا به خود یا به دیگران آسیب می رسانند یا نمی توانند جلو آسیب را بگیرند. در پاسخ به این ترس ها به دست شستن ها و حمام کردن های افراطی روی می آورند یا ساعت ها به نظافت خانه می پردازند.  به مرور زمان، ترس ها وخامت بیشتری پیدا می کنند و شست و شو و نظافت، بیش از پیش دامنه‌ی گسترده ای از زندگی بیمار ار فرا می گیرد و اثر تسکینی آن کمتر و کمتر می شود (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

وسواس های عمدتا فکری

این افراد، افکار و تصاویر ذهنی ناخواسته، مزاحم و وحشتناکی را تجربه می کنند که ممکن است برای دیگران خطر ایجاد کنند یا به آن ها و حتی گاه به خودشان آسیب برسانند. منظور از وسواس فکری، وجود افکار وسواسی بدون وسواس های عملی آشکار است. تحقیقات بیست سال اخیر درباره این نوع وسواس نشان داده است که اکثر بیماران مبتلا به وسواس های فکری، در واقع دارای وسواس های عملی نیز هستند. اما این وسواس ها، رفتارهای ظریف و نهفته اند، مانند وسواس های عملی یا آیین واره هایی که در ذهن صورت می‌گیرند. برای مثال، بسیاری درگیر افکار تکراری می شوند، از قبیل شمارش، دعا و نماز یا تکرار بعضی کلمات، تا از این طریق بتوانند با افکار اضطراب انگیز خود مقابله کنند. این افراد همچنین ممکن است موقعیت‌هایی را به طور وسواسی در ذهن خود مرور کنند تا شک و تردیدها را برطرف سازند و اضطرابشان فروکش کند. ممکن است به طور مکرر از دیگران بپرسند که مبادا بخواهند به کسی آسیب برسانند و بدین ترتیب، احساس خاطرجمعی می‌کنند. این گونه آیین واره های ذهنی، همانند موارد وسواس های وارسی، شست و شو، نظم ترتیب و تکرار، اضطراب ناشی از افکار مزاحم را به طور موقت کاهش می دهند. اما بعد از مدتی تسکین کاهش پیدا می کند و آیین واره های ذهنی، هرچه بیشتر گسترش پیدا می کنند. بسیاری از مردم، تا حدی همه ی این اشکال وسواس را تجربه می کنند. اما وقتی این افکار، احساسات و رفتارها اسباب آشفتگی شدیدی را فراهم می کنند یا با زندگی روزمره، در مقام تداخل و تعارض جدی قرار می گیرند، مسئله آفرین می شوند (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

وسواس فکری خالص با یک فکر مزاحم و ناراحت کننده آغاز می شود، فکری که به شیوه منفی خاصی مورد ارزیابی قرار می گیرد. این افکار، به گونه‌ای در ذهن فرد تجربه می شوند که گویی مانند اعمال او، واقعیت دارند. به دنبال آن کوشش می شود که این افکار حذف شوند یا مورد اجتناب قرار می گیرند. این سعی و تلاش به انواع مختلف راهبردهای کنترل شدید می انجامد که به منظور کاهش اضطراب، صورت می پذیرند (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

شیوع اختلال وسواسی- جبری

شیوع دوازده ماهه اختلال وسواسی- جبری در ایالات متحده 3/1 درصد است که مشابه شیوع بین المللی (1/1 تا 8/1 درصد) است. زن ها در بزرگسالی اندکی بیشتر از مردان مبتلا هستند ولی در کودکی، پسرها بیشتر دچار این اختلال هستند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

سیراختلال وسواسی- جبری

در ایالات متحده، متوسط سن شروع اختلال وسواسی- جبری، 5/19 سال است و 25 درصد موارد در 14 سالگی آغاز می شود. شروع بعد از 35 سالگی غیر معمول بوده ولی امکان پذیر است. مردها سن شروع پایین تری نسبت به زن ها دارند. تقریبا 25 درصد مردها شروع زیر 10 سالگی دارند. بروز علائم معمولا تدریجی است، با این وجود شروع حاد هم گزارش شده است (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

اختلال وسواسی- جبری در صورت عدم درمان، سیری مزمن با نوسان علائم پیدا می کند. در بعضی افراد سیر دوره ای دارد و تعداد کمی هم به سمت تباهی ناتوان کننده ای پیش می روند. احتمال فروکش بدون درمان کم است. شروع در کودکی یا نوجوانی می تواند منجر به تداوم بیماری در تمام عمر شود. با این حال 40 درصد این افراد  در اوایل بزرگسالی ممکن است بهبود یابند. سیر بیماری در صورت وجود سایر اختلالات، پیچیده تر می شود (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

وسواس های عملی از آنجا که قابل مشاهده اند، در کودکان راحت تر از وسواس های فکری تشخیص داده می شوند. در عین حال اکثر کودکان مبتلا هم وسواس های فکری دارند و هم عملی. الگوی علائم در بزرگسالان ئدر طول زمان می تواند ثابت باشد ولی در کودکان متغیرتر است. وقتی نمونه هایی از محتوای وسواس های فکری و عملی در کودکان و نوجوانان با بزرگسالان مقایسه می شود، تفاوت هایی گزارش شده است. این تفاوت ها احتمالا بازتاب تناسب محتوای وسواس ها با مراحل مختلف رشد است (افزایش وسواس های فکری جنسی و مذهبی در نوجوانان نسبت به کودکان، افزایش وسواس های فکری آسیب مثل ترس از حوادث مصیبت بار همچون مرگ یا بیماری خود و عزیزان در کودکان و نوجوانان در مقایسه با بزرگسالان) (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

هم ابتلایی ساير اختلالات در وسواس

اختلال وسواسی- جبری در اغلب موارد با آسیب های روانی دیگر هم همراه است. بسیاری از بزرگسالان مبتلا به این اختلال، در طول زندگی خود، تشخیص یک اختلال اضطرابی (76 درصد و از جمله اختلال پانیک، اختلال اضطراب اجتماعی، اختلال اضطراب فراگیر، هراس اجتماعی) یا یک اختلال افسردگی یا دو قطبی (63 درصد در مجموع که اختلال افسردگی با 41 درصد شایع ترین است) را دارند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

شیوع اختلال وسواسی معمولا دیرتر از این اختلالات اضطرابی (به استثنای اختلال اضطراب جدایی) است ولی اغلب پیش از اختلالات افسردگی آغاز می شود. هم ابتلایی شخصیت وسواسی- جبری هم در مبتلایان به OCD شایع است (از 23 تا 32 درصد) (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

تا 30 درصد مبتلایان به اختلال وسواس- جبری در دوره ای از زندگی خود اختلال تیک هم دارند. هم ابتلایی اختلال تیک در افراد مذکری که شروع وسواس شان از کودکی بوده، شایع تر است. این گروه از نظر موضوع علایم وسواسی، هم ابتلایی بیماری ها، سیر بیماری و الگوی انتقال خانوادگی از گروه فاقد تیک متفاوتند. اختلالاتی که در مبتلایان به اختلال وسواسی بیشتر از غیر مبتلایان دیده می شود شامل اختلالات وسواسی- جبری و سایر اختلالات مرتبط متعدد شامل اختلال بدریخت انگاری بدن، اختلال کندن مو و اختلال کندن پوست هستند. سرانجام همراهی بین OCD و بعضی اختلالات که با تکانه ای بودن همراهند مثل اختلال نافرمانی مقابله ای نیز گزارش شده است (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

اختلال وسواسی- جبری همچنین در مبتلایان به بعضی اختلالات دیگر هم بسیار شایع تر از آن چیزی است که در جمعیت عمومی انتظار می رود و وقتی که یکی از این اختلالات در کسی تشخیص داده شد، آن فرد باید از نظر تشخیص اختلال وسواسی هم بررسی شود. برای نمونه در کسانی که دچار اسکیزوفرنی یا اختلال اسکیزوافکتیو هستند، شیوع OCD، حدود 12 درصد است (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

پیامدهای کارکردی اختلال وسواسی- جبری

اختلال وسواسی- جبری با افت کیفیت زندگی و همچنین درجات بالایی از اختلال در کارکردهای اجتماعی و شغلی همراه است. تخریب در ابعاد مختلف زندگی رخ می دهد و این امر با تشدید علائم همراه می شود. این تخریب می تواند حاصل صرف وقت برای وسواس های فکری و انجام وسواس های عملی باشد. اجتناب از موقعیت هایی که می توانند محرک وسواس های فکری یا عملی شوند هم به شدت موجب محدود شدن عملکرد می گردد. علاوه بر آن هر علامت خاصی هم می تواند موانع خاص مربوط به خود را بیافزاید. گاهی علائم وسواسی مانع درمان های لازم می شود (مثل وقتی که ترس از آلودگی دغاروها وجود دارد). هنگامی که اختلال در کودکی یا نوجوانی شروع شده باشد، می تواند سبب مشکلات مربوط به رشد روانی گردد. برای نمونه، نوجوانان ممکن است از ارتباط با همسالان بپرهیزند و بالغین جوان هم ممکن است وقتی برای زندگی مستقل خانه را ترک می کنند، دچار کشمکش شوند. حاصل این‌ها اصولا می تواند کاهش عمده روابط خارج از خانه و فقدان خودمختاری و عدم استقلال مالی باشد. از این های گذشته، بعضی مبتلایان به OCD به علت داشتن این اختلال در تحمیل قوانین و ممنوعیت های خود بر اعضای خانواده می کوشند و این امر می تواند منجر به اختلال عملکرد خانوادگی گردد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013، ترجمه رضاعی و همکاران، 1393).

وسواس در عصرهای مختلف

در نیمه نخست قرن بیستم، وسواس تحت عناوینی مانند «روانژندی وسواس عملی» و «روانژندی وسواس فکری»، نامیده شده است. اختلال وسواس، زمانی اختلالی نادر شمرده می شد. در سال 1964، محققان حدس می زدند که وسواس فقط 05/0 درصد، جمعیت را گرفتار می سازد. در سال 1977، این تخمین به 32/0 درصد رسید. اما امروزه، در مطالعات عمده، این تخمین به 5/2 درصد در طول زندگی، رسیده است. مهمترین علت پایین بودن شیوع وسواس، پنهان کاری افراد وسواسی است (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

زیگموند فروید[71] بنیان گذار روانکاوی، اعتقاغد داشت که وسواس، اختلال روانی ناشی از تعارض های درونی است. او از تکنیک روانکاوی” درمان از طریق گفت و گو (گویه درمانی)” برای معالجه استفاده می کرد. نتایج این درمان عموما خوب نبود و به مدت چندین دهه، وسواس به عنوان اختلالی دشوار برای درمان تلقی می شد. فروید خود پذیرفت که وسواس برایش یک معماست. حتی با وجود آنکه به ارایه ی نظریه های روانشناختی خود ادامه داد، برای دست یابی به نظریه ای کامل درباره شیمی و آناتومی مغز، که بتواند نقشی مهم در درک بیماری های روانی ایفا کند، چشم به آینده داشت (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

اینک، زمان آن آینده فرا رسیده است. روانشناسی، از نظریه های ذهن، به سوی پژوهش درباره مغز حرکت کرده است. پیشرفت های تکنولوژی امروزی، شامل تکنیک هایی مانند برش نگاری گسیل پوزیترون و برش نگاری رایانه ای گسیل فوتون واحد می شوند. دانشمندان به وسیله این تکنیک ها  می توانند ساختارهای عمقی و واکنش های داخل مغز را بررسی کنند. امروزه می دانیم که وسواس ناشی از تعارض های ناخودآگاه نیست، بلکه ناشی از نابهنجاری‌هایی در ساختار، فعل و انفعالات شیمیایی و مداربندی مغز است ((هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

تحقیقات اخیر در زمینه ی نوروشیمی و داروشناسی، دانشمندان را قادر ساخته اند که وسواس را با اشکالاتی درباره تنظیم ماده شیمیایی مغز، سروتونین، که نقشی بسیار مهم در کنترل خلق و رفتار ما دارد، در ارتباط بدانند. روانکاوی به طور سنتی تا دهه ی 1960 به عنوان روش درمانی وسواس به کار گرفته می شد. اما همواره با تغییر موفقیت آمیز دارو درمانی در درمان وسواس، روش های غیر دارویی نیز تغییر پیدا کرد. در سال 1966، ویکتور مایر، روانشناس انگلیسی، از رفتار درمانی در درمان بیماران وسواسی بستری که ترس شدیدی از آلودگی داشتند، استفاده کرد.  مایر و همکاران، رویارویی متمرکز با اشیای مورد ترس مانند دستگیره و شیر آب در دستشویی را با محدودیت شدید در دوش گرفتن و شستن همراه کردند. پس ز چند روز درمان متمرکز، این روش درمانی جدید و ابداعی، کارساز بود و چهارده بیمار از پانزده بیمار مایر، کاهش سریعی در علائم وسواس از خود دنشان دادند. از زمان انجام این کار ابتکاری توسط دکتر مایر، مطالعات زیادی در دنیا اثر تکنیک های رفتار درمانی رویارویی و جلوگیری از پاسخ را در بهبود علائم وسواس، نشان داده اند (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

در دهه 1980، پژوهشگرانی مانند پال سالکووس و پال امل کمپ در صدد توجه به نقش باورها و بازخوردهای نادرست در تداوم علائم وسواس برآمدند. آن ها از انگاره های شناخت درمانی که در اصل به وسیله الیس[72] (1962)  و بک[73] (1985) وضع شده بودند، در درک وسواس استفاده کردند. در شناخت درمانی باورهای غیر منطقی و الگوهای فکری نادرست که منجر به رفتار ناهنجار می شوند، مورد تشخیص و چالش قرار می گیرند. بدین ترتیب شناخت درمانی همراه با رفتار درمانی در درمان وسواس به کار گرفته شد (هایمن و پدریک، 2010، ترجمه قاسمی زاده، 1393).

نظریه های اختلال وسواسی- جبری

در مورد اختلال وسواسی- جبری سه دیدگاه عمده وجود دارد: روان پویشی[74]، شناختی- رفتاری[75] و زیست پزشکی[76].

دیدگاه روان پویشی در مورد اختلال وسواسی- جبری

طبق این دیدگاه، فکر وسواسی به صورت دفاع در برابر فکر ناخواسته و ناهشیار انگاشته می شود. این فرایند دفاعی شامل جابه جایی و جانشینی می شود. آنچه اتفاق می افتد این است که یک فکر خطرناک ناهشیار تهدید می کند که می خواهد به هشیاری وارد شود و این تهدید، اضطراب را بر می انگیزد. فرد برای دفاع علیه این اضطراب، آن را به صورت ناهشیار از فکر وحشتناک اصلی به جانشینی که کمتر ناخوشایند است، جابه جا می کند. این دفاع منطق درونی قدرتمندی دارد و افکاری که جانشین فکر زیربنایی می شوند، دلبخواه و اختیاری نیستند. بنابریان دیدگاه روان پویشی وسواس فکری معتقد است که امیال و تعارض های قدرتمند و فجیع که سرکوب شده و تهدید به وارد شدن به هشیاری شده اند، فرد را در معرض وسواس‌های فکری قرار  می دهند و پذیرش جابه جایی و جانشین سازی، نزدیکترین مکانیزم را برای تسکین فراهم می آورد (روزنهان[77] و سلیگمن[78]، 1999).

دیدگاه شناختی- رفتاری در مورد اختلال وسواسی- جبری

اس. جی. راچمن و ری هاجسون جامعترین نظریه شناختی- رفتاری وسواس‌ها را تدوین کرده اند. این نظریه با این فرض شروع می شود که همه ما گاه و بی گاه افکار وسواسی را تجربه می کنیم. هرچه محتوای وسواس فکری اضطراب برانگیزتر و افسرده کننده تر باشد، برای هر کسیی وسواسی یا غیروسواسی، رها کردن آن فکر یا منحرف کردن خودش از آن، دشوارتر است.

پس طبق دیدگاه شناختی- رفتاری، زنجیره ای از رویدادها وجود دارد که افراد مبتلا به وسواس را از افراد غیر وسواسی متمایز می کند. برای یک فرد غیر وسواسی، رویدادهای آغازگری، درونی یا بیرونی، به تصور یا فکر آزاردهنده ای منجر می شوند. شخص غیر وسواسی ممکن است این فکر را نامعقول بداند اما از آن مضطرب نمی شود. در مقابل، فرد مبتلا به وسواس از این فکر مضطرب می شود و اضطراب و افسردگی توانایی او را برای رها کردن آن، کاهش می دهند (روزنهان و سلیگمن، 1999).

دیدگاه زیست پزشکی در مورد اختلال وسواسی- جبری

پژوهشگران زیست پزشکی ادعا می کنند که اختلال وسواسی- جبری یک بیماری مغزی است. چهار نوع شواهد برای این دیدگاه وجود دارد: 1) علائم عصب شناختی 2) نابهنجاری های اسکن مغزی 3) محتوای بدوی وسواس‌های فکری و عملی 4) داروهای موثر بر این اختلال  (روزنهان و سلیگمن، 1999).

سبب شناسی اختلالات وسواسی- جبری

عوامل روان پویشی

در نظريه روانكاوي كلاسيك، اختلال وسواس فكري و عملي نوروز وسواس ناميده شد و پسرفتي ازمرحله اديپال رشد رواني جنسي به مرحله مقعدي تلقي مي شد. بيماران مبتلا به وسواس از انتقام و فقدان شيء محبوب ترسيده و از وضعيت اديپال پس كشيده و به مرحله هيجاني مشخص با احساس دوگانه شديد كه با مرحله مقعدي رابطه دارد عقب نشيني مي كنند. دو گانگي احساس به شكافتگي پيوند ملايمي كه بين سايق هاي جنسي و پرخاشگري مختص مرحله اديپال وجود دارد، مربوط است. وجود همزمان عشق و نفرت نسبت به يك فرد، شخص را در ترديد و بلاتصميمي ناتوان باقي مي گذارد. يكي از ويژگي هاي بارز بيماران مبتلا به وسواس، ميزان اشتغال ذهني آنها با پرخاشگري يا نظافت است كه در محتواي علايم آنها آشكار مي شود. اين خصوصيت و ساير مشاهدات سبب شده است كه علت رواني وسواس در آشفتگي رشد طبيعي در مرحله مقعدي- ساديستي فرض شود (سادوک و سادوک[79]، 2007، ترجمه پورافکاری، 1389).

عوامل زیست شناختی

انتقال دهنده هاي عصبي

سیستم سرتونرژیک: آزمایش های بالینی بسیاری که با داروهای مختلف به عمل آمده تایید کننده این فرضیه است که بی نظمی سروتونین در پیدایش علائم افکار وسواسی و اعمال وسواسی در این اختلال در کار است. داده ها حاکی است که داروهای سروتونرژیک موثرتر از داروهایی هستند که بر سایر سیستم های نورترانسمیتر موثر واقع می گردند. معهذا، اینکه سروتونین در علت اختلال وسواسی- جبری هم دخیل است یا خیر فعلا معلوم نیست. مطالعات بالینی غلظت های متابولیت های سروتونین را که در مایع مغزی- نخاعی[80] و میل ترکیبی و تعداد مکان های وابستگی پلاکتی ایمی رامین حاوی تریتیوم را ارزیابی کرده و یافته های متفاوتی از این معیارها در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- دجبری گزارش کرده اند (سادوک و سادوک، 2007، ترجمه پورافکاری، 1389).

سیستم نورآدرنالین: در حال حاضر قرائن اندکی مبنی بر اختلال سیستم نورآدرنرژیک در اختلال وسواسی- جبری وجود دارد. گزارش های روایتی حاکی از بهبود علائم  OCD با استفاده از کلونیدین[81] خوراکی است، دارویی که میزان نوراپی نفرین آزاد شده از پایانه های عصبی پیش سیناپسی را کاهش می دهد (سادوک و سادوک، 2007، ترجمه پورافکاری، 1389).

چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت چاپ کتاب درمان وسواس با محوریت اکت

 

 

 

 

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *